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Los expertos opinan

Nueva clasificación de antimicrobianos.
Una revisión

Lorenzo José Fraile Sauce

Profesor Agregado de la Universidad de Lleida

El problema de la resistencia a los antimicrobianos es un tema importante para cualquier persona involucrada tanto en sanidad humana como animal. El uso de antimicrobianos que se utilizan en animales puede acelerar la aparición y propagación de microorganismos resistentes y comprometer la eficacia de estas moléculas para tratar las infecciones tanto animales como humanas. Dado que la innovación en el desarrollo de nuevos antimicrobianos es limitada, es esencial que la eficacia de los existentes se mantenga durante el mayor tiempo posible. Para preservar su eficacia es fundamental hacer un uso prudente de los mismos. Es por ello crítico que se tengan en cuenta y desarrollen las directrices sobre el uso prudente de antimicrobianos en medicina veterinaria. En la legislación europea estas directrices no son nuevas y ya aparecieron publicadas en el año 2015 en la directiva comunitaria 2015/C299/04. En esta directiva se especificaba claramente que los antimicrobianos no deben utilizarse con fines profilácticos, salvo en casos específicos en que se administren a un animal determinado o a un número limitado de animales cuando el riesgo de infección sea muy elevado o sus consecuencias puedan ser graves. Por otra parte, los medicamentos antimicrobianos deben utilizarse con fines metafilácticos solo cuando el riesgo de propagación de una infección o de una enfermedad infecciosa en un grupo de animales sea elevado y no se disponga de alternativas adecuadas. Esas restricciones deben permitir la disminución del uso profiláctico y metafiláctico en los animales, a fin de que representen una proporción menor del total del uso de antimicrobianos en los animales. Sin embargo, la prescripción de antimicrobianos con fines terapéuticos (curar a un animal que padece una infección bacteriana) es un acto clínico obligatorio para un veterinario con el fin de garantizar el bienestar de los animales y cumplir su código deontológico. Este punto es muy importante y merece destacarse. Parece que hoy día hay una presión para no utilizar antimicrobianos en ninguna circunstancia. Este punto es un error conceptual grave. El uso de antimicrobianos para curar animales enfermos debido a enfermedades bacterianas es obligatorio e incuestionable. El punto diferencial aparece cuando se utilizan con fines metafilácticos o profilácticos. Estos dos últimos fines son los que se deben revisar en profundidad dentro de los programas de medicina preventiva en especies de producción animal.

Los medicamentos veterinarios antimicrobianos solo deben estar disponibles bajo prescripción veterinaria ya que estos profesionales tienen un papel esencial para garantizar un uso prudente de los antimicrobianos y, por tanto, deben prescribir los medicamentos antimicrobianos basándose en sus conocimientos sobre la resistencia a los antimicrobianos, sus conocimientos epidemiológicos y clínicos, y su comprensión de los factores de riesgo para el animal o grupo de animales. Hasta ahora se habían editado muchas “guías sobre uso prudente de antimicrobianos” pero no se había hecho un ejercicio para formar a los veterinarios en este campo y, sobre todo, no se ha explicado y desarrollado herramientas para compatibilizar un uso prudente de estas moléculas con el ejercicio de la profesión.

Es evidente que un uso prudente de los antimicrobianos va a conllevar una reducción en el uso de estas moléculas, pero sobre centrado con la utilización profiláctica y metafiláctica ya que el uso de los antimicrobianos para fines terapeúticos, como explicamos anteriormente, es una obligación veterinaria ineludible. Otro punto que se plantea sobre la mesa no es sólo la utilización de estas moléculas, sino que también se está considerando como priorizar o categorizar las familias de antimicrobianos que se utilizan en producción animal. Esto se debe a que todas las familias de antimicrobianos no conllevan el mismo riesgo de generar resistencias antimicrobianas y su potencial transferencia a las personas. Este punto es muy controvertido desde el punto de vista científico pero, desde la perspectiva de una salud (“one health”), debemos considerar el uso de antimicrobianos y su posibilidad de generar resistencias antimicrobianas desde una perspectiva global. Para preservar, mientras sea posible, la eficacia de determinados antimicrobianos para tratar las infecciones de las personas, puede ser necesario reservarlos únicamente para uso humano. De hecho, en la legislación europea se contempla esta posibilidad pero, a la hora de tomar tales decisiones sobre antimicrobianos, la Comisión Europea debe tener también en cuenta las recomendaciones disponibles sobre la materia facilitadas por la Agencia Europea del Medicamento, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) y otras agencias pertinentes de la Unión Europea que, a su vez, deben tener también en cuenta toda recomendación de organizaciones internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) y el Codex Alimentarius.

A nivel europeo existe una categorización de antimicrobianos que se publicó en 2014 (EMA/AMEG, 2014) que consideró el riesgo para la salud pública de las resistencias antimicrobianas debido al uso de antimicrobianos en medicina veterinaria. El trabajo se centró en los antimicrobianos incluidos en la lista de antimicrobianos de importancia crítica (CIA) para salud humana de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La categorización clasificó los antimicrobianos de la lista de la CIA de la OMS en tres categorías diferentes:

  • Categoría 1: Antimicrobianos utilizados en medicina veterinaria donde el riesgo para la salud pública se estima bajo o limitado
  • Categoría 2: Antimicrobianos utilizados en medicina veterinaria donde el riesgo para la salud pública se estima mayor.
  • Categoría 3: Antimicrobianos no aprobados para uso en medicina veterinaria porque se pretende restringir su uso sólo en medicina humana.

Las diferentes familias de antimicrobianos por categorías se describen en la tabla 1.

Categoría de antimicrobianos Familias de antimicrobianos
Categoría 1 Beta-lactámicos de espectro reducido (penicilina G y fenoximetilpenicilinas), pleuromutilinas, macrólidos, tetraciclinas, fenicoles, lincosamidas y sulfamidas.
Categoría 2 Quinolonas, beta-lactámicos de amplio espectro (ampicilinas, amoxicilina con y sin ácido clavulánico y cefalosporinas), aminoglucósidos, y polimixinas (sulfato de colistina)
Categoría 3 Familias prohibidas para su uso en producción animal

Tabla 1. Categorización de los antimicrobianos según la Agencia Europea del Medicamento del año 2014 (EMA AMEG, 2014)

Las resistencias antimicrobianas es algo dinámico sobre el que se genera información científica a diario. La agencia europea del medicamento (EMA) a través de su grupo de expertos en esta materia consideró criterios adicionales que podrían tomarse en cuenta para la categorización de los antimicrobianos. En la actualidad hay una propuesta que ha elaborado la EMA y que está en fase de consulta a nivel europeo (EMA, AMEG 2019). Esta fase de consulta está en un estado muy avanzado y la AEMPS recomienda que se utilice ya a nivel práctico en nuestro país. La clasificación se ha refinado con la adición de una (cuarta) categoría adicional. Para armonizar con otras listas, el orden de las categorías, en términos de nivel de riesgo, se ha invertido en comparación con el primer informe. Así, en la actualidad se propone clasificar los antimicrobianos en cuatro categorías diferentes, de la A a la D. Para fines de comunicación, se han atribuido palabras clave de acción para cada categoría.

La Categoría A («Evitar») corresponde a la Categoría 3 en la anterior clasificación e incluye clases de antimicrobianos no autorizados actualmente en medicina veterinaria en la Unión Europea. Siempre que no se hayan establecido límites máximos de residuos en los alimentos, estas clases solo se pueden usar en animales de compañía en cumplimiento con la cascada de prescripción.

La Categoría B («Restringir») corresponde a algunas familias de la antigua Categoría 2. Por lo tanto, esta categoría incluye, por ahora, a las quinolonas, cefalosporinas de tercera y cuarta generación y polimixinas. Estos antimicrobianos restringidos solo deben usarse cuando no hay antimicrobianos alternativos en una categoría inferior que puedan ser efectivos. Su uso debe basarse en los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, siempre que sea posible.

En esta nueva clasificación se incluye la categoría C («Precaución») como una categoría intermedia. Esta categoría incluye clases de antimicrobianos enumeradas en diferentes categorías por la Organización Mundial de la Salud. Las clases de antimicrobianos que pueden seleccionar la resistencia a una sustancia en la Categoría A, a través de genes de multiresistencia específicos, también se han clasificado en esta categoría. Estos antimicrobianos solo deben usarse cuando no hay ninguna sustancia en la Categoría D que sea efectiva.

La categoría D («Prudencia») es la categoría de menor riesgo. Se reconoce que estos antimicrobianos no están exentos de un impacto negativo en el desarrollo y propagación de la resistencia, en particular a través de la co-selección. Por lo tanto, si bien no hay recomendaciones específicas para evitar el uso de sustancias de la Categoría D, hay una recomendación general de que se deben seguir los principios de uso prudente en la práctica diaria para mantener el riesgo de uso de estas clases lo más bajo posible. El uso no prudente, incluido el uso innecesario y los largos períodos de tratamiento innecesarios, debe evitarse y el tratamiento grupal debe limitarse a situaciones en las que no sea posible un tratamiento individual.

En la tabla 2 se resume cómo puede quedar la categorización de antimicrobianos en un futuro próximo. Volvemos a comentar que esta clasificación es todavía provisional a expensas que se termine el periodo de consultas a nivel europeo. Por último, esta categorización no se traduce directamente en una guía de tratamiento para el uso de antimicrobianos en medicina veterinaria, pero puede ser utilizada como una herramienta por quienes preparan las guías.

Categoría de antimicrobianos Familias de antimicrobianos
Categoría A Familias para uso sólo en medicina humana. No hay límites máximos de residuos en porcino
Categoría B Cefalosporinas de 3ª y 4ª generación
Polimixinas (sulfato de colistina)
Quinolonas
Categoría C Aminoglucósidos y aminociclotoles
Fenicoles
Macrólidos
Pleuromutilinas
Lincosamidas
Aminopenicilinas en combinación con inhibidores de las beta-lactamasas (amoxiclina-ácido clavulánico)
Categoría D Aminopenicilinas sin inhibidores de las beta-lactamasas (amoxicilina)
Penicilinas naturales (de espectro reducido)
Tetraciclinas
sulfonamidas

Tabla 2.- Categorización de los antimicrobianos según la Agencia Europea del Medicamento del año 2019 (EMA AMEG, 2019). Está en fase de consulta y sólo se han indicado las familias con registro en medicina porcina para las categorías B, C y D.

En resumen, un uso prudente de los antimicrobianos es una obligación veterinaria ineludible y conlleva una reducción en el consumo de antimicrobianos y una optimización en la selección de las familias antimicrobianas en todas las especies de interés veterinario para disminuir la probabilidad de generar resistencias antimicrobianas. Por otra parte, la Agencia Española del Medicamento ha puesto en marcha un programa nacional para el control de resistencias antimicrobianas en España (PRAN) que está en funcionamiento desde hace varios años, tanto a nivel humano como veterinario, y está haciendo una campaña, a nivel nacional, para concienciar de este problema. En este contexto nacional y europeo, todos los implicados en producción animal nos debemos plantear qué puede hacer cada uno de nosotros para intentar optimizar el uso de antimicrobianos en esta especie. Creo sinceramente que se puede hacer mucho por mejorar en este campo. Hay compañeros que ven este tema con profunda preocupación ya que se puede interpretar como una limitación en la libertad a la hora de seleccionar los antimicrobianos más adecuados y como una “fiscalización” del trabajo diario de los compañeros que ejercen clínica a modo diario. En este sentido, es importante resumir, a fecha de hoy, cómo están las obligaciones legales con el uso de estas moléculas:

1.- Obligación de reportar el consumo de antimicrobianos. A fecha de hoy (desde enero del año 2019) es OBLIGATORIO aportar a la administración los datos de prescripción de antimicrobianos en especies de producción animal por parte de los veterinarios. Esta obligación legal se puede cumplir bastante fácilmente si se “exportan” los datos desde los programas de gestión de recetas. También se permite la comunicación a través de otros sistemas de gestión de datos menos sofisticados (hojas excell por ejemplo). Con esta información, la administración tendrá una idea exacta del consumo de los antimicrobianos por especies ganaderas en un plazo muy breve de tiempo.

2.- Recomendación de monitorizar la sensibilidad de los patógenos de interés frente a las familias antimicrobianas más utilizadas. A fecha de hoy es muy recomendable tener diagnósticos laboratoriales de los casos clínicos que requieran la utilización de antimicrobianos y tener disponibles pruebas de sensibilidad antimicrobiana. Esta recomendación puede pasar a ser una obligación a principios del año 2022, en cumplimiento del reglamento sobre medicamentos veterinarios (Reglamento UE 2019/6). No obstante, si no se trabaja en este campo, no se puede tener información para hacer un uso de antimicrobianos de acuerdo con la categorización descrita previamente. Por otra parte, es posible que algunas autoridades sanitarias de nuestro país (en algunas comunidades autónomas), pueden pedir estas analíticas a la hora de poder justificar el uso de algunos antimicrobianos (por ejemplo colistina) en el tratamiento de enfermedades bacterianas. La competencia en materia de sanidad animal está transferido con lo que puede ser que las “exigencias” en este punto sea diferente entre las diferentes comunidades autónomas no sólo en cuanto a qué pedir sino a partir de qué fecha pedirlo. Mi consejo es ver este punto como una prioridad en empresas de producción animal independientemente del “timing” que se proponga a nivel nacional o en cada comunidad autónoma.

3.- Recomendación de utilizar los antimicrobianos de acuerdo con la categorización comentada anteriormente. Las categorías A, B, C y D. Debemos destacar que este punto, a fecha de hoy, es una recomendación desde el punto de vista legal. Es decir, no es obligatorio. Otro tema, nada despreciable, es que esta categorización puede suponer una barrera comercial para exportar a determinados países donde la categorización de los antimicrobianos está más implementada y donde se pueden haber delimitado el uso de determinadas familias de antimicrobianos en producción animal.

Desde un punto de vista práctico creo todas las personas involucradas en producción animal deberían saber dónde estamos en el campo de los antimicrobianos y tener un plan de trabajo en cada en empresa de cómo llevar a cabo un uso prudente de los antimicrobianos.

- Lorenzo José Fraile Sauce

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